KADINLARDA PELVİK ORGAN SARKMASI
Doç. Dr. Osman Temizkan - Op. Dr. Bülent Arıcı
Kadında mesane (idrar kesesi), rektum (kalın barsağın en son kısmı), rahim ve barsağın her hangi bir kısmının birlikte veya tek olarak vajenin (kadın yolu) ön, arka duvarı veya kubbesinden sarkması pelvik organ sarkması (POP) olarak adlandırılır. Bu durum kadında idrar kaçırma, tutuk idrar yapma, pelvik bölgede rahatsızlık ve sarkma hissi, yürürken zorlanma, pelvik bölgede ağrı, sık idrar yolu iltihapları ve cinsel işlev bozuklukları gibi rahatsızlıklara yol açabilir.
Her ne kadar toplumda kadınlarda pelvik organ sarkması görülme sıklığını belirlemek oldukça zor ise de bu konu ile ilgili yapılan çalışmalarda kadınların tüm yaşamları boyunca %30-50’sinde pelvik organ sarkması olduğu ve görülme sıklığının çocuk doğurmuş, müdehaleli ve zor doğumu olan kadınlarda arttığı tespit edilmiştir.
Kadında pelvik organ sarkması için risk faktörleri doğum sayısının artması, doğumlarda çocuğun yüksek doğum ağırlıklı olması, müdehaleli doğumlar, yaşlanma ve pelvis tabanını oluşturan kaslarda zayıflık olarak sayılabilir. Bu konuyla ilgili bir çalışmada bir çocuğu olan kadınlarda çocuğu olmayan kadınlara göre riski 4 kat, 2 çocuğu olan kadınlarda ise 8 kat fazla olarak bulunmuştur.
Pelvik organ sarkması için en uygun tedavi planlanırken hastanın genel sağlık durumu, pelvik organ sarkmasının yol açtığı yakınmalar, yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi ve pelvik organ sarkması şiddeti göz önüne alınmalıdır. Kadınlarda pelvik organ sarkmasının güncel tedavi seçenekleri ameliyat dışı tedaviler, vajen içine yerleştirilen mekanik destekleyiciler (pesser) ve ameliyat tedavileri şeklindedir.
Ameliyatı kaldıramayacak yaşlı hastalarda şiddetli sarkmalarda vajene hekim tarafından yerleştirilen mekanik destekleyiciler hastalara yarar sağlamakla birlikte vajende tahriş, dolgunluk hissi, yara ve tekrarlayan iltihap oluşturma gibi yan etkileri bulunmaktadır.
Ameliyatla tedavide temel amaç hastanın pelvis organlarının uygun normal anatomilerinin sağlanması ve dolayısıyla idrar yolları, barsak sistemi ve cinsel işlev ile ilgili yakınmalarının ortadan kaldırılmasıdır. Cerrahi tedavi vajen yoluyla ya da karından gerçekleştirebilir, aynı seansta rahim alınabilir ya da alınmayabilir ve sıklıkla sentetik veya biyolojik destek malzemeleri (meşler) kullanılır. Karından gerçekleştirilen pelvik organ sarkması ameliyatlarında klasik karından açık ameliyat ya da laparoskopik veya robotik yöntemler kullanılabilir. Pelvik organ sarkması cerrahisi sırasında eğer hastanın pelvik organ sarkmasına eşlik eden idrar tutma kaslarında yetersizliğe bağlı idrar kaçırma durumu da var ise aynı seansta meş kullanılarak yapılan askı ameliyatları ile idrar kaçırma da tedavi edilmelidir.
Ancak idrar kaçırmanın nedeni ameliyat öncesi mutlaka ürodinamik (mesanenin boşaltım ve dolum aşamalarını değerlendiren test ) yöntemlerle ortaya konulmalıdır. Cerrahi yöntem seçimi cerrahın deneyimi, pelvik organ sarkmasının şiddeti ve tipi (ön, arka duvar ya da vajen kubbesi sarkmaları), hastanın yaşı, hastanın şikayetleri, sağlık durumu ve ilave hastalıklarının olup olmamasına göre yapılır.
Vajen ön duvar sarkmalarında (sistosel): Klasik cerrahi tedavi sıklıkla vajinal yoldan uygulanır ve mesane iki yanından rahim ağzına dogru uzanan destek dokusunun orta hatta birleştirilmesi esasına dayanır. Bu teknikte hastanın hasarlı dokuları direk onarılma yöntemi ile düzeltilir. Bu yöntemde mesane altında sentetik veya biyolojik destek malzemeleri (meşler) kullanılmaz. Son zamanlarda sentetik veya biyolojik meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan ön duvar sarkma cerrahi tedavileri başarılı sonuçlar vermektedir.
Vajen arka duvarı sarkmasında (rektosel): Genellikle vajen yoluyla cerrahi tedavi uygulanır ve zayıflamış vajen mukozası çıkartılıp vajen her iki kenarındaki destek dokular orta hatta birleştirilir. Arka duvar tamirlerinde genellikle meş kullanılmaz.
Vajen kubbesinden (apikal) olan şiddetli sarkmalarda: Rahim sarkması veya rahimi alınmış hastalarda vajen güdüğü sarkması, hem vajinal yoldan hem de karından cerrahi tedavi yöntemleri kullanılarak tedavi edilmektedir. Vajen yolundan uygulanan ameliyatlar sakro spinöz tespit (leğen kemiğinde (pelvis) sakrumdan spinal çıkıntıya uzanan bağa vajenin kubbesinin tespit edilmesi) ve 4 kollu sentetik meş kullanılarak vajen kubbesinin asılması ameliyatlarından oluşur. Sakrospinöz tespit ameliyatında meş kullanılmamaktadır. Halbuki 4 kollu meş uygulanımında oldukça fazla miktarlarda sentetik veya biyolojik destek malzemesi ( meş ) kullanımı söz konusudur.
Vajen kubbesinden olan sarkmalarda karın yolundan uygulanan ameliyat sakrokolpopeksi ameliyatıdır. Bu ameliyatta hastanın rahimi daha önceden alınmamışsa rahim korunularak vajen ön ve arka duvarına tespit edilen sentetik bir meş aracılığıyla sakrum kemiği ön yüzdeki promontoryum denilen çıkıntıya rahim ve vajen tespit edilir. Eğer rahim daha önceden alınmışsa ve sarkan organ vajen güdüğüyse bu kez de yine vajen ön ve arka yüze yerleştirilen sentetik bir meş aracılığıyla vajen güdüğü sakrum kemiği promontoryum bölgesine tespit edilir. Sakrokolpopeksi ameliyatları hem klasik karından açık ameliyat yöntemi hem de laparoskopik veya robotik yöntemle gerçekleştirilebilir.
Karından yapılan sakrokolpopeksi ameliyatlarının başarı oranları vajinal yoldan yapılan sakrospinöz tespit ameliyatlarından daha yüksek bulunmuştur. Dört kollu meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan sarkma ameliyatlarının orta ve uzun dönem takiplerinde sentetik meşe bağlı ciddi komplikasyonlar görüldüğü için bu ameliyatlar konusunda karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Kapsamlı bir ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı ve ek ciddi hastalıkları olan şiddetli sarkması olan ve cinsel ilişki çağının dışındaki hastalarda vajenin kapatılması (kolpoklezis) ameliyatı uygulanabilir. Ayrıca bu hasta grubuna pesser uygulaması da mümkündür.
