KRONİK PELVİK AĞRI
Doç. Dr. Osman Temizkan - Op. Dr. Bülent Arıcı
Kronik pelvik ağrı göbek deliği altı ile leğen kemiği arasında lokalize, 6 aydan daha uzun süredir var olan, devamlı yada aralıklarla gelen ağrılar olarak tanımlanmaktadır. Kronik pelvik ağrılar kadınlar arasında en sık görülen medikal problemler arasında yer alır. Ağrı genellikle orta şiddettedir ve künt, keskin yada kramp tarzında olabilir. Sıklıkla karnın alt kısmında,kasık bölgesinde tarif edilir. Hemen hemen her durumda ortaya çıkabilir. Cinsel ilişki esnasında, tuvalette hatta merdiven çıkarken bile ağrı başlayabilir. Sıklıkla uzun süre ayakta durmak ağrıları başlatır. Şiddeti hafiften çok şiddetliye kadar uzanabilir.
Tüm kadınların yaklaşık %10'unda var olan bu ağrı türü kadınların çok çeşitli tıbbi müdahalelere tabi tutulmasına neden olan ve çoğu durumda kesin tanıya gidilemediğinden kadının sosyal yaşamını derinden etkileyebilen bir ağrıdır. Jinekolojik muayenelerin %15, laparoskopilerin %20 kadarı bu nedenle yapılır.
Kronik pelvik ağrı varlığında depresyon ,uyku problemleri ,iştahsızlık ve halsizlik problemleri görülür. Ne tür olursa olsun ağrı kaslarda bir gerginlik yaratır. Uzun süren ağrılar pelvik bölge dışındaki mesane, bel kasları,bağırsaklar gibi kaslarda da fonksiyon bozukluklarına neden olur. Hatta pelvik alandaki cilt ve bağ dokularında da hassasiyet görülebilir.
Araştırmalar depresif, aşırı stres altında olan ve cinsel yada fiziksel tacize uğramış kadınlarda daha sık kronik pelvik ağrı olduğunu göstermektedir. Ruhsal gerginlik henüz bilinmeyen bir mekanizma ile belki de sistemin kimyasını bozarak ağrı ile mücadele etme yeteneğini bozmaktadır.
Kronik pelvik ağrının nedenleri nelerdir?
Kronik pelvik ağrıların %90 nedeni jinekolojik sorunlara bağlıdır. Jinekolojik nedenlerle olan pelvik ağrıların bir kısmı uterus dışı nedenlerle, bir kısmı ise uterin nedenlerle olan pelvik ağrılardır
Kronik kasık ağrısı tıbbın esrarengizliğini koruyan konularından birisidir. Altta yatan bir neden bulunamadığından nasıl baş edileceği de bilinmez.
Kronik kasık ağrısının nedeni her zaman tam olarak bilinemez. Altta yatan organik bir sebep olabileceği gibi pek çok durumda ağrının nedeni psikolojik nedenlerdir. 50'den fazla durum kasık ağrısına yol açabilir.En sık suçlanan nedenler şunlardır:
Enfeksiyonlar
Kronik ağrı nedenlerinden akut enfeksiyonlar ve bunların sekelleri önemli rol oynar. Aslında enfeksiyon esnasındaki ağrı kronik değildir ancak enfeksiyona bağlı gelişen yapışıklıklar normal anatomiyi bozdukları ve organlarda yer değiştirme ile çekilmelere neden oldukları için kronik ağrı sebebidirler.
Endometriosiz ( Çikolata Kisti )
Rahim iç tabakasının bulunması gerektiği yerden daha farklı bir yerde bulunmasına endometriyozis adı verilmektedir. Rahim iç tabakası normalde her ay düzenli olarak kanamayla atılan bir dokudur ve endometriyoziste doku karın içinde bir yerde hapsolduğundan kanama buraya olur. Karın içindeki kan vücut tarafından yok edilirken oluşan iltihabi süreç ve oluşan yapışıklıklar kadının ağrı duymasına neden olur.Endometriozisde ağrı en sık rastlanılan şikayettir.Ağrı genelde adet kanamaları ile birlikte görülür.
Yapışıklıklar
Pelvis içinde veya karnın daha üst kısımlarında daha önceden geçirilmiş ameliyatlara bağlı, endometriyozise veya pelvik enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar oluşabilmektedir. Bu yapışıklıklar özellikle bağırsakların hareketlerini kısıtladıklarında şişkinlik ön planda olmak üzere çeşitli şiddette ağrıların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Yapışıklıklar çoğu durumda kronik ağrının laparoskopi yöntemiyle değerlendirilmesinde saptanırlar. Bu yapışıklıkların aynı seansta giderilmesi mümkün olmakla beraber bazen geniş ve kalın yapışıklıklar için açık ameliyat gerekebilir.
Yumurtalık kistleri ve miyomlar
Kronik ağrıların bir nedenide yumurtalık kisti ve miyom varlığıdır.
Rahimde pozisyon bozuklukları
Rahimin geriye doğru dönük olması uzun yıllardır kronik pelvik ağrı ve bel ağrısı nedeni olarak görülmektedir. Her 100 kadından yaklaşık 20 sinde rahim geriye doğru dönüktür. Gerçekte bu durum ağrıya neden olmaz ancak eğer rahimin geriye dönük olmasına neden olan endometriozis yada yapışıklık gibi bir etken var ise bu aynı zamanda kasık ağrısına da yol açabilir. Eğer muayenede rahim geriye doğru dönük olmasına rağmen rahat hareket edebiliyor ise yani serbestse büyük olasılıkla ağrının nedeni geriye dönüklük değildir. İleri derecede geriye dönüklük varlığında ise rahimin kan dolaşımı bozulacağından ağrı görülebilir.
Zor Doğumlar (Allen Masters sendromu)
Bebeğin uzun süreler sonunda ve zorlanarak doğduğu durumlar vajina ve dış genital bölgede yırtıklar oluşmasına neden olabileceği gibi aynı durum rahimi yerinde tutan bağlar için de geçerli olabilir. Bu yırtıklar büyük olduğunda özellikle adet döneminde şiddetlenmekle beraber sürekli var olan bir ağrı nedeni olabilmektedirler.Doğum sonrası rahimi yerinde tutan ve sarkmasını engelleyen bağlarda yırtılmalar olabilir. Yırtıkların iyileşmesi tam olmaz ve defekt kalır ise şiddetli pelvik ağrı ortaya çıkar. Bu durumun tedavisi pek mümkün değildir. Defekti düzeltmek için yapılan cerrahi girişimler genelde sonuç vermez. Ayrıca dışa boşalma yöntemi ile korunan kadınlardada kronik pelvik ağrılar sıklıkla görülmektedir.Nedeni uterus yan bağlarında erkeğin penisi ani geri çekimine bağlı olarak küçük kanamalar olması ve zaman içinde burada yapışıklık olmasıdır.
Pelvik konjesyon (göllenme)
Pelvisi oluşturan damarlarda kan göllenmesi olarak adlandırabileceğimiz bu durumun kronik ağrıya neden olabileceği ileri sürülmektedir.Ancak bunun mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Tanı genellikle kronik ağrının değerlendirilmesi amacıyla uygulanan laparoskopi incelemesinde bölgedeki toplar damarların şiştiğinin gözlenmesiyle konur. Tedavide doğum kontrol hapları veya diğer hormon içerikli ilaçlar kullanılabilir.
İnterstisiyal sistit
İnterstisiyal sistit enfeksiyon belirtileri olmadan mesanenin içini döşeyen dokunun kronik olarak iltihaplanmasıdır. Bu rahatsızlığın belirtileri arasında ağrı, basınç hissi ve sık sık idrara gitme hissi yer alıyor. Nedeni tam olarak bilinmeyen bu durumun tanısı sistoskopi (optik bir cihaz ile mesanenin incelenmesi) ile konur. Tedavisi oldukça zor olan bu durumda üroloji hekimine başvurmak gerekir.
Mittelschmerz (yumurtlama ağrısı)
Dismenore dışında bilinen tek siklik yani düzenli,ritmik ağrıdır. Adet döneminin ortasında yaklaşık 14. güne denk gelen dönemde görülür. Yumurtalık içinde büyüyen yumurta hücresinin yarattığı bası ve çatlama esnasında yumurtalık dokusunun bütünlüğünün bozulması bu ağrıya neden olur. Yine çatlama sonrası görülen az miktarda kanama karın boşluğunda irritasyon ve ağrıya neden olur.
Mide-barsak sistemine ait kronik pelvik ağrı nedenleri:
Kronik apandisit: Kronik apandisit durumunda sağ alt kadran ağrısı izlenir. Apandiste perforasyon olursa pelvik apse gelişir ve kronik pelvik ağrıya neden olabilir.
İnflamatuvar barsak hastalıkları: Ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı gibi kalın barsağı tutan hastalıklar kronik pelvik ağrıya neden olur. Karında şişkinlik, aralıklarla gelen kramplar, kronik kanlı ishal gibi şikayetlere neden olur.
Kolon ve rektum kanseri: Kronik pelvik ağrı yapan nedenler arasındadır.
Kas - iskelet sistemi hastalıklarına bağlı kronik pelvik ağrı nedenleri:
Koksikodini: En çok zor ve travmatik vajnal doğum sırasında kuyruk sokumunda (sakrokoksigeal ligament) oluşan hasar sonucunda ortaya çıkar. Bu hastalar özellikle merdiven çıkarken ya da uzun süre oturmada kuyruk sokumunda ağrı hissederler. Bu bölgede oluşan hasar nedeniyle kaslarda gerilim (gerilim myaljisi) sonucunda pelvis tabanında, kaslarının spazmı ile kronik ağrılar ortaya çıkar. Kuyruk sokumunda olan hasar düşmeler ya da trafik kazası gibi olaylara bağlı olarak da gelişebilir.
Levaton ani sendromu: Pelvis taban kaslarının spazmından kaynaklanır. Bu hastalar vajinal ya da rektal muayene sırasında batma tarzında ağrı olduğunu oturma pozisyonunun ağrıyı artırdığını ve sıcak uygulamanın ağrıyı hafiflettiğini ifade ederler.
Miyofasyal ağrı sendromu: Kas üzerinde tetikleyici noktalardan başlayan kas ağrısı, lokal yansıyan ağrıya ya da pelvik ağrıya neden olur. ''Carnett belirtisi'' adı verilen kasın gerilmesiyle lokal hassasiyetin artması gözlenir. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken düz bacak kaldırma ya da başını göğsüne değdirme hareketi sırasında, kaslarda ağrının ortaya çıkması miyofasyal ağrı sendromunu destekler.
Fibromiyalji: Kaslarda, eklem yerlerinde yaygın ağrı, yorgunluk, bitkinlik, uyku bozukluğu, kramplar, kulak çınlaması ile seyreden bir hastalıktır. Hastanın tüm tetkikleri normal çıkar, teşhis hastanın ifadesine göre konur.
Psikolojik nedenler
Diğer bütün etkenler bir yana kronik pelvik ağrıda en önemli neden psikolojik faktörlerdir.Yapılan araştırmalarda kronik pelvik ağrıdan şikayetçi olan hastalarda psikolojik bozukluklar anlamlı oranda fazla bulunmuştur.
Tanı için ne yapılır?
Kronik pelvik ağrının tanısında amaç altta yatan etkeni ortaya çıkarmaktır. Bu amaçla muayeneden laparoskopiye kadar pek çok tanısal girişimde bulunulur. Kan tetkikleri enfeksiyonu gösterme açısından yardımcı olabilir. Tanıda kullanılan yöntemler:
Muayene: Enfeksiyon bulgularının saptanması, pelvis boşluğunu dolduran kitlelerin tespit edilmesi ve hassas alanların belirlenmesi açısından önemlidir.
Görüntüleme yöntemleri: Ultrason, karın röntgen filmi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans karın boşluğu içindeki anormal oluşumları saptamak için önemlidir.
Kan ve idrar tetkikleri: İdrar yolu enfeksiyonlarını ve kasık ağrısına yol açabilen bazı kan hastalıklarını tespit için kullanılır.
Kültür: Cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların tespiti için vajinal ve servikal kültürler alınabilir.
Laparoskopi: Endometriozis ya da pelvik konjesyon gibi hastalıkların saptanması açısından kronik kasık ağrısında son çare olarak laparoskopi yapılabilir.
Tedavi nasıl düzenlenir?
Kronik pelvik ağrıda tedavi altta yatan etkene yöneliktir.Böyle bir etken bulunmadığında psikoterapi yardımcı olur.
Kronik pelvik ağrıya neden olabilecek çok çeşitli hastalıklar olduğu için tedavide hasta ve hasta yakınlarının eğitimi son derece önemlidir. Hastanın ruh hali, psikososyal durumu da bu ağrılarda etkilidir. Hekim ve hasta ağrıya neden olabilecek olasılıkları tartışmalı ve ağrının tedavisi sırasında yapılacak çalışmalar sıralanmalıdır. Hasta tedaviden sonra düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
Kronik pelvik ağrının medikal tedavisinde analjezikler, antidepresan ilaçlar gibi bir takım ilaçlar kullanılmakla beraber bu hastaların psikolojik destek alması da gerekmektedir.
Medikal Tedaviler
Analjezikler: Narkotik olmayan analjezikler (ibuprofen, naprosyn, vb) mide ve barsakta ülserasyon yapabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Ağrı çok fazla ise ve diğer yöntemler ile tedavi edilemiyorsa narkotik analjezikler (hidrokodon, oksikodon, kodein, v.s.) tercih edilir. Bu ilaçlar sersemlik, uyuşukluk, bulantı yapabilir.
Hormon tedavileri: Pelvik ağrılarınız adet döngüsünün belirli bir fazı ve yumurtlamayı sağlayan hormonal değişiklikler ile çakışabilir. Doğum kontrol hapları ve diğer hormonal ilaçlar pelvik ağrılarınız hafifletmeye yardımcı olabilir.
Antibiyotikler: Bir enfeksiyon ağrı kaynağı ise, antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Antidepresanlar: Özellikle kronik pelvik ağrısı ve depresyon belirtisi olan hastalarda trisiklik antidepresan tercih edilir. Kas spazmına bağlı ağrılarda ise spazm giderici ilaçlar kullanılabilir. Pelvik taban kasları gevşetmek için gerektiğinde elektrikli sinir stimülasyonu ya da masaj tedavisi gibi çeşitli yöntemler kullanıldığı gibi bu tür ağrıların tedavisinde başarı sağlayan fizik tedavi uzmanından da yardım alınabilir.
Terapiler
Doktorunuz kronik pelvik ağrısı için tedavinin bir parçası olarak spesifik bazı terapiler veya prosedürler önerebilir. Bu tedaviler aşağıdaki gibidir:
Fizik tedavi: Karın bölgenize sıcak ve soğuk uygulamalar, germe egzersizleri, masaj ve diğer gevşeme teknikleri ile kronik pelvik ağrı düzelme gösterebilir. Doktorunuz ayrıca pelvik taban kaslarını güçlendirmek için egzersizler önerebilir. Bir fizyoterapist bu terapiler ve başa çıkma stratejileri ile size yardımcı olabilir.
Deri yoluyla elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): Bu yaklaşım, lokalize veya bölgesel ağrıların düzelmesine yardımcı olabilir. TENS tedavisi sırasında, elektrotlar yakındaki sinir yollarına elektriksel uyarılar gönderirler ve bu şekilde bazı ağrıların kontrol edilmesine yardımcı olur.
Danışmanlık: Hasta depresyon, cinsel istismar, kişilik bozukluğu, sorunlu bir evlilik ya da bir aile krizi ile iç içe olabilir. Bu nedenle psikolojik, sosyal, ruhsal ve duygusal sorunlar için yardım alma, tedavi planının önemli bir parçası olabilir.
Tetikleyici nokta enjeksiyonları: Doktorunuz ağrı hissediyorum dediğiniz belirli bir nokta bulursa, olası bir tedavi seçeneği olarak ağrılı noktaya bir enjeksiyonla uyuşturucu ilaç enjekte eder. Bu şekilde, genellikle uzun-süreli etkili lokal anestezik, ağrıları engellemek ve rahatsızlıkları gidermek için kullanılabilir.
Cerrahi Tedaviler:
Laparoskopik cerrahi: Bazı durumlarda, pelvik yapışıklıklar veya endometrium dokusu laparoskopik ameliyatla alınabilir. Laparoskopik cerrahi sırasında, doktorunuz bir kameranın bağlı olduğu araçlar kullanarak, karında birkaç küçük kesi yoluyla işlemi gerçekleştirir.
Laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA): Ağrının giderilmediği durumlarda başvurulan yeni bir ameliyat türü ise rahme uzanan sinirlerin kesildiği ve laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA) olarak adlandırılan ameliyattır. İlaç tedavisine ve klasik cerrahi girişimlere cevap vermeyen durumlarda LUNA kesin sonuç verebilir.
Histerektomi: Son çare olarak, doktorunuz histerektomi önerebilir. Ameliyatla rahimi kaldırma işlemi gerekebilir. Histerektomi ağrının bazı nedenleri için bir seçenek olabilir mecbur kalmadıkça tavsiye edilmez. Eğer ağrılarınız diğer konservatif tedavi yaklaşımları sonrasında gitmediyse ve şiddetli adet ağrısı yaşıyorsanız uygulanabilir.
